Mae refuse le remboursement...

Bonjour,
En février dernier, ma fille de 10 ans s’est cassé le coude des suites d’une chute de toboggan.
Elle était assurée auprès de la MAE 24/24 PLUS.

Nous n’avons pas la sécurité sociale ou de couverture universelle, car mon mari est frontalier, nous avons donc, une assurance privée frontalière.

Ayant eu un retard de prime dans notre assurance maladie/accident frontalière, cette dernière n’a pas pris en charge les 7850 euros d’hospitalisation/opération. Et a résilier notre contrat par la suite.

J’ai fais une demande de remboursement auprès de la MAE, qui a refusé, la prise en charge de l’hospitalisation et des soins, elle n’a remboursé que la TV qui est payante dans cet hôpital, à savoir, 150 euros.

La MAE justifie son refus par le fait que c’est une assurance qui rembourse en complément ce que l’assurance de base ou la sécu, n’a pas remboursé…

Est-ce justifié ? car si je lis le contrat je vois qu’il est stipulé que les soins sont pris en charge ainsi que l’hospitalisation…la MAE rembourse quoi et quand, est-il possible d'obliger la MAE a prendre en charge la premier opération et la deuxieme à suivre ???

Merci infiniment de votre réponse, car à ce jour, aucune assurance ne veux prendre en charge la deuxième opération de ma fille pour lui enlever les plaques qu’elle a encore au bras, et comme nous avons déjà fait un crédit de 8mil euros pour payer l’hôpital, la banque ne nous en accordera pas d’autre et ma fille ne peut garder ses plaques éternellement…merci infiniment de votre conseil…. Dernière modification : 07/10/2008

Pour vous répondre de façon précise, il conviendrait d'avoir votre contrat sous les yeux.
Cependant, dans son lexique, MAE définit par "Frais de soins consécutif à un accident garanti" ceux " laissés à charge de l'Assuré aorès intervention des organismes sociaux ( sécurité sociale et mutuelle complémentaire)".
Il semble donc que leur position soit justifiée. Vérifiez dans votre contrat si vous avez bien la même défibition.
Par ailleurs, MAE devra vous verser le forfait dû en cas d'hospitalisation au 1er jour en cas d'accident. Pour cela il faudra fournir un bulletin de situation ou de sortie indiquant la durée de l'hospitalisation.
Si l'enfant conserve des séquelles déterminées par expertise, elle devra lui servir le capital correspondant au taux d'IPP retenu. elle doit en outre indemniser son prétium doloris ( 2 opérations) et son préjudice esthétique ( cicatrice).
voila ce que je peux vous dire en fonction de ma connaissance du dossier.

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JCB , expert d'assuré
at Aserco@wanadoo.fr

Merci pour la rapidité et la précision de votre réponse.

Il me parraît bien compliqué de faire valoir le doloris et tout le reste..je veux dire administrativement...

Mais je vais essayer...Force et honneur est mon crédeau...:)

j'imagine que les médecins doivent faire des attestations et autres...et qu'il faut consulter le médecin de la MAE etc...la croix et la banniere en gros...

Mon soucis pour le moment, est de trouver les fonds nécessaires pour faire rapidement cette deuxieme opération qui va etre un passage obligé...

A nouveaux merci jpour votre sollicitude :)
Meilleures salutations
Patricia Dori

Non, ne vous découragez pas. Si vous le voulez , j'accepte d'analyser gracieusement le dossier plus avant pour tenter de trouver une solution et vous aider dans vos démarches. On ne peut pas laisser votre fille avec sa broche trop longtemps...
Si vous êtes OK, contactez-moi sur mon mail

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JCB , expert d'assuré
at Aserco@wanadoo.fr